氏名 メールアドレス 電話番号 ご希望の予約日 ご希望の予約時間帯 (A)当院受診の動機について ①他の病院や診療所で治らなかった②波動治療に興味がある③その他 ③その他の場合、ご記入ください。 (B)どのような症状で受診をご希望ですか？ 病名 症状 (C)病気や症状の経過をご記入下さい。 (D)過去に大きな病気をしましたか？ どのような病気ですか？ (E)ご家族にガンや糖尿病や遺伝性の病気の方はいらっしゃいますか？ (F)治療に関して、ご希望やご要望がありましたら、なんでもご記入下さい。
